SIS, Maßnahmenplan und Pflegebericht: So greift alles ineinander

Im Strukturmodell besteht die Pflegedokumentation aus vier Elementen, die aufeinander aufbauen: der Strukturierten Informationssammlung (SIS), dem Maßnahmenplan, dem Berichteblatt und der Evaluation. Viele Probleme in Qualitätsprüfungen entstehen nicht, weil etwas fehlt, sondern weil die Teile nicht zueinander passen.

1. Die SIS: Was bewegt den Menschen?

Die SIS beginnt mit der Sicht der pflegebedürftigen Person: Was bewegt sie, was braucht sie, was wünscht sie sich? Danach folgen die Themenfelder, in denen die Pflegefachkraft ihre fachliche Einschätzung festhält, zum Beispiel zu Kognition und Kommunikation, Mobilität, krankheitsbezogenen Anforderungen, Selbstversorgung und sozialen Beziehungen. Ergänzt wird das durch die Matrix zur Risikoeinschätzung (etwa Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz, Ernährung).

Praxistipp: Schreiben Sie in der SIS nicht nur Defizite auf. Ressourcen und Gewohnheiten („steht gern früh auf“, „wäscht sich das Gesicht selbst“) sind genau das, was später im Maßnahmenplan gebraucht wird.

2. Der Maßnahmenplan: Aus der SIS wird Handeln

Alles, was in der SIS als Unterstützungsbedarf erkannt wurde, muss sich im Maßnahmenplan wiederfinden. Umgekehrt gilt: Eine Maßnahme ohne Grundlage in der SIS wirft Fragen auf. Beschreiben Sie Maßnahmen so, dass eine Kollegin sie ohne Rückfrage durchführen kann: Wer macht was, wann und wie?

• Stimmt jede erkannte Einschränkung mit einer Maßnahme überein?
• Sind Risiken aus der Matrix mit konkreten Prophylaxen hinterlegt?
• Sind Wünsche und Gewohnheiten aus der SIS berücksichtigt?

3. Das Berichteblatt: Abweichungen statt Routine

Im Strukturmodell wird im Bericht vor allem das festgehalten, was vom Maßnahmenplan abweicht oder neu auftritt. „Grundpflege nach Plan durchgeführt“ bringt keine Information. Wichtig sind Veränderungen: ein neuer Schmerz, ein Sturz, eine abgelehnte Mahlzeit, eine auffällige Stimmung, und was daraufhin getan wurde.

4. Die Evaluation: Der Kreis schließt sich

Wenn sich im Bericht Veränderungen häufen, ist das ein Signal: Passen SIS und Maßnahmenplan noch? Legen Sie Evaluationszeitpunkte fest und dokumentieren Sie, was sich geändert hat und warum.

Der 5-Minuten-Test

Nehmen Sie eine beliebige Akte und prüfen Sie nur drei Fragen: Findet sich jede Aussage der SIS im Maßnahmenplan wieder? Beschreibt der Bericht Abweichungen statt Routine? Wurde nach einer Veränderung evaluiert? Wer diese drei Fragen regelmäßig stellt, erkennt die meisten Lücken, bevor es jemand anderes tut.

Katja Dessau ist Pflegefachkraft und war als Wohnbereichsleitung, stellvertretende Pflegedienstleitung und Qualitätsmanagementbeauftragte tätig.